再評価が難しいケースと簡単なケース、どちらが療法士の臨床技術を高める上で重要か。

再評価は、非常に重要です。

再評価を丁寧に行えるようになると、自ずと臨床での取り組みがより良い方向に修正されます。

そして、ここを手を抜かずに継続し続ける事がセラピストとしての成長に繋がります。

良くないアプローチに気づけずに、そのまま何気なく日々の臨床をこなしていると臨床力は絶対に上がりません。

再評価の重要性については以下の記事「小手先の治療技術より「再評価力」がもっと大切です。」で説明させて頂きましたので、この点について疑問がある方は、一度読んでみてください。

前回の記事「手技よりも評価、特に再評価は重要。その際に気をつけるポイントを説明します。」では、再評価におけるマインド的なアドバイスをさせて頂きました。

今回の記事で解説している事の大前提として、「良くなっていない」と言われる事を避けようとする心理と向き合えるかが非常に重要になるという事を説明しています。まだ読んでいない方は、今回の記事を終えてからでも結構ですので、ぜひご一読ください。

（記事の最後にもリンクを貼っておきます。）

再評価が難しいケースと簡単なケース、どちらが再評価力を高める上で重要か。

残念ながら、再評価（事前評価と事後評価）の検査項目として、これだけやっておけば100%大丈夫というものはありません。

その状況に合わせて考える必要があります。

もちろん、患者間で共通する場合もありはしますが、

患者間で比較したいのではなく、その人（対象者）への介入前後の状態を比較したいので、対象者それぞれに合わせた評価項目を設定する事になります。

介入のアウトカムとして代表的なものに、「FIM」があります。

入院時のFIMと退院前のFIMを比較して、「どれだけ変化したか・何が変化したか」を知ろうという取り組みは、まさに再評価です。

ただし、FIMで全ての変化を読み取る事は不可能です。むしろ大雑把なデータでしか見れないはずです。

FIMの点数は全然変わらないのに、

「誰がどう見ても、症状（苦痛や苦悩）の訴えが変わったよね。」

という患者を経験した事は誰しもあるはずです。

痛み治療を展開する上では、知りたい事は、FIMなどの既存の評価方法からは得られないケースが多いのが現状です。

なので、その人の状態に合わせて、評価項目を考えなければいけないわけですね。特に再評価が難しいケースでは、ちょっとした技術が必要になってきます。

僕の経験上の話になってしまいますが、「再評価が簡単なケース」と「難しいケース」があるので、サッと簡単に説明します。自分の臨床場面をイメージしながら読んでみてください。

再評価が簡単なケース

• 強すぎる痛みはなく、会話がある程度は可能な強さの痛み。
• 運動時痛や、特定の姿勢を保持した時の痛み。
• その痛みをセラピストの目の前で再現できる。
• 痛みが出ても、原因の動きをやめると痛みが落ち着く。

再評価が簡単なケースでは、問診中に痛みの状態をセラピストと患者間で明確に共有できます。

「しゃがむと腰が痛い」と言った患者が、今その場で、そのしゃがみ込みの動きをして、「今、この時に痛いんです。」と説明できる状態です。

もちろん、再評価は、しゃがみ込み動作時の痛みとなりますね。評価項目も単純（つまり、疼痛再現動作）であり、再評価は非常に簡単です。

再評価が難しいケース

• 痛みが強すぎる。
• 今、目の前で解決したい症状を再現できない。
• 今は痛くない。時々、痛い時がある。
• 痛みに時間的要素が加わっている。

もちろん、問診で曖昧な部分を明確にしていく作業は必要ですが、ここではそこは考慮せずに話を進めていきます。

上記のような状態の場合は、経過を追いながら、症状の変化をみていく事は可能ですが、即時効果を確認するための再評価は難しくなるのがイメージできると思います。

「しゃがむと腰が痛い。でも今は痛くない。」と言っている患者に何かしらの介入を行なったのち、再評価を行おうと思っても、やりようがありません。

再評価の設定も技術と経験が必要になってきます。

患者もセラピストも「なんとなく良さそうな気がするね。」で再評価を行えずに終えてしまいやすいわけです。

これでは、仮に長期的には改善したとしても、本当に介入が改善に関与したかは正直なところ分かりません。

では、再評価が難しい場合の対策についてです。

結論から言うと、この再評価が難しいケースに対して、今すぐできる対策はありません。

一見、「再評価が難しいケース」こそ、再評価を丁寧にすべきと考えがちですが全く違います。

実は、再評価が簡単なケースこそ、再評価を徹底すべきなんです。

なぜ、再評価が簡単なのに、徹底すべきなのか？

ここでも、結論から言わせて頂くと、「簡単に答え合わせができるから」です。

どういう事かと言うと、1アプローチ毎に、すぐその場で再評価ができる事を意味しています。

何かしらのアプローチを実施したあとに、症状に変化がないかをチェックします。

例えば、股関節の屈曲可動域を最終域まで持っていき、抵抗域に入っていくROMエクササイズをしたのなら、そのアプローチ後にすぐに再評価を行います。再評価を終える前に次のアプローチを加えてはいけません。

なぜなら、複数のアプローチを加えて、その後変化が起きたとしても、どのアプローチが効果的だったのかが判断がつかなくなるからです。

【鉄則】治療中、ずっとベッド上で寝かせたままにしてはいけない。

まずは、再評価が難しいケースと簡単なケースを明確に分けて対応する意識を持ってください。

そして、再評価が簡単なケースほど、再評価を徹底してください。

立位姿勢で出る痛みをセラピストの前で再現できる患者が、もし「再評価しやすい患者」に当てはまるなら、治療時間中、ずっとベッドに寝かせたままで徒手療法を行うというのは、とても勿体ない事です。

治療の最後に「立位姿勢での痛みが良くなっているか」を確認したところで、そこにあまり価値はなく、再評価を徹底しているとは言えません。

一つアプローチしたら、ベッドから起きてもらって、変化を確認。

一つアプローチしたら、またベッドから起きてもらって、変化を確認。

一つアプローチしたら、またまたベッドから起きてもらって、変化を確認。

この繰り返しです。

もちろん、「再評価（疼痛再現）を繰り返しているうちに症状が悪化してしまった」という事態は避けるべきです。

また、言うまでもなく、治療と評価を繰り返すという事を事前にオリエンテーションしておく必要があります。この点は、今回の記事のテーマではないので触れていませんが、十分に気をつけて、再評価を徹底してみて下さい。

この記事を書いた人

たなはら (理学療法士)

twitter：@boooo_boo_jp

理学療法士のお仕事をテーマに「めでぃまーる」に寄稿しています。
新人〜若手療法士を対象に書かせて頂いています。良かったら他の記事も読んでみて下さい。最新記事のお知らせは、twitterからご報告致します。

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Dr.カール

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