当記事は、セミナーに参加した方々が、「参加したままで終り」とならないように、めでぃまーるからのセミナー受講生へのサポートコンテンツという位置付けで制作されています。編集部による一部注釈を加えたり、配布されなかった情報・資料などを掲載していますので、セミナー受講生は、配布されたセミナー資料を振り返りながらご活用ください。

運動器外来 ”理学療法臨床力”【2018-6-10】

動きをみて何を考えているのか

更新日:

講師紹介:川端先生について

川端 哲弥 (カワバタ テツヤ)
理学療法士
整形外科よざクリニック

Dr.カール先生
沖縄の勉強会の元祖とも言える「沖縄姿勢と動きを考える会(沖ポ)」の代表を務めていたレジェンドです。現在は、入谷式足底板沖縄支部の会長として、インソールの代表的な存在で、ハンドボール琉球コラソンの選手や、高校生スポーツ選手から一般の方まで、好評を得ているインソール職人です。 クリニックでは事務長も兼務しており、多能な理学療法士であります。

 

導入:多くの先生から影響を受けた「現症にこだわる事」

今回の講義内容には、もしかすると、

  • 文献とは違う。
  • 一般的に言われている事とは違う。

そう思われる内容も含まれているかもしれません。でも、私が、日々の臨床でそのように感じている事を話します。

「目の前で起きる現症がそうなっている。」

としか答えられないものもあります。今回話す内容が、本当に正しいかどうかは次世代のセラピストに証明してもらう事として、ここでは日頃の臨床で感じるている事をそのまま伝えたいと思います。

冒頭では、①これまでの臨床経験と、②これまで出会ってきた中で刺激をもらった理学療法士を紹介しながら、川端先生の臨床感についてのお話からスタートしました。

  • 入谷誠先生(PT)
  • 比嘉裕先生(PT)
  • 与那嶺司先生(PT)
  • 荒木秀明先生(PT)

ここで挙げた方以外の先生も含めて、多くの理学療法士から刺激を受けて、川端先生の「」があります。

 

今回のセミナーでは、主観的な要素も幾らか含んでいる事を前置きした上で、「、実際に取り組んでいる事」を伝えたいというお話がありました。

一般的に認知されている事とは違う事や、書籍・文献には掲載されていないような、臨床の中で川端先生が感じている事・考えている事などを中心に話していただきました。
ゆいちゃん

 

歩行の評価と「身体非対称性(姿勢・アライメント)」

まずは、歩行周期中に、ある特徴がみられる子供2人と高齢者1人(いずれも健常者)の歩行(動画)を観察しました。

この3人の歩行の共通点は、「左側屈」です。

 

姿勢・アライメントを評価し、その人がどのような歩行の特徴があるのかを繰り返しみるという臨床での取り組みの中で、姿勢・アライメントにおいて共通した特徴(身体非対称性)を有する人に類似した歩行の特徴があるという事に気づくようになりました。

川端先生は、これらの「歩行周期中に見られる左側屈」は、典型的なアライメントの特徴(身体非対称性)を有する人たちの1つの典型的な歩行パターンではないかと考えています。

つまり、「左側屈」が共通してみられた健常者3名の歩行は、共通する身体非対称性の特徴を持っているのではないか、という事です。

 

Dr.カール先生
先に動画を確認した上で、ここからは、臨床でよく観察される姿勢の特徴について解説していきます。

 

身体非対称性は、健常人でも常にみられる。

「身体非対称性(身体のアライメントの左右差)」は、それだけで「異常」を示すものではなく、健常者でもみられるものです。

そして、一般的にみられる非対称性には、傾向性や特徴があります。

 

臨床では右凸側弯症例に多く出会う。

  • 正常人における脊柱は、前額面に対して直線であると考えられているが胸椎においては常に微妙な右凸側弯が存在している。
  • 軽度の右凸側湾は健常人でもみられるとされており、解剖学者も自然な事としている。
  • 成長期の側湾症は、疫学的にも右凸側湾症になりやすい。

※ 右凸側弯ではない人の場合は、心臓の位置が右側にある人に多い傾向があるというデータがある。

 

よくみられる身体非対称性の傾向

  • 腸骨稜:左側が高い症例が多い。
  • 脚長差:右下肢の短縮が3倍多い。
  • 肩:右利きの人は、左肩が上がりやすい。(左肩甲骨後傾、内転、外旋、挙上位ー右肩甲骨前傾、外転、内旋、下制位)
  • 足部:右側の内側は縦アーチが低い傾向で、左側は高い傾向がある。

脚長差と骨盤の関係

  • 解剖学的下肢長の長い側の寛骨は、後方回旋する(臨床では「左側」に多い?)
  • 解剖学的下肢長の短い側の寛骨は、前方回旋する(臨床では「右側」に多い?)

※カッコ部分は、川端先生が臨床の中で感じている事です。

 

よくみる姿勢(身体非対称性)とは、、、

脊柱は胸椎で軽度の右凸側弯(左側屈に見える)となり、各身体部位は以下のような身体非対称性(よくみる姿勢)を有しています。

胸椎右凸側弯
挙上 下制
後方回旋 骨盤 前方回旋
延長 下肢 短縮
回外 足部 回内

※ スライド・表ともに、身体後面から観察した様子を記しています。

 

立位姿勢は運動を評価する事でも確認できます。

姿勢観察によって、ここまで示した「よくみる姿勢」を確認する事ができます。

さらに、立位姿勢からの運動を評価してみると、その特徴が現れます。

典型的な運動制限を確認する前に、まずは、立位姿勢からの側屈と回旋の運動連鎖を確認していきます。

左側屈(骨盤右移動)の運動連鎖 【開始肢位:立位姿勢】


(移動側)

(反対側)
挙上 骨盤 下制
内転 股関節 外転
内反 膝関節 外反
回外 後足部 回内
回内 前足部 回外

 

左回旋の運動連鎖 【開始肢位:立位姿勢】


(反対側)

(回旋側)
前方回旋・下制 骨盤 後方回旋・挙上
伸展・外転・外旋 股関節 屈曲・内転・内旋
屈曲・外反・外旋 膝関節 伸展・内反・内旋
背屈・回内 後足部 底屈・回外
回外 前足部 回内

※ 骨盤の回旋を意識して動きます。骨盤が止まった状態で頚胸部で回旋する動きではありません。

 

「よくみられる姿勢(身体非対称性)」を示す人の運動制限パターン

側屈と回旋の運動連鎖を考慮すると、「よくみられる姿勢(身体非対称性)」の人では、以下のような運動制限パターンがあるはずです。

  • 左側屈(骨盤右移動)しにくく、右側屈(骨盤左移動)しやすい。
  • 左回旋しやすく、右回旋しにくい。

よくみられる姿勢(身体非対称性)を有する人は、運動連鎖を考慮すると、「立位→側屈」では左側屈しにくく、「立位→回旋」では右回旋しにくいという特徴が現れるはずです。

これらを踏まえて、実際に姿勢と運動の評価の流れを、受講生も一緒に確認していきました。

他の要素が加わっている人もいる事を考慮すると、この制限パターンが必ず起こると決まっているわけではありませんが、よくみられる姿勢を示す人の場合は、上記の特徴(制限パターン)を示す傾向にあるはずです。
ゆいちゃん

 

この知識をどう治療に生かすか?

評価:複数の要素を考慮する事で評価の精度をあげる

例えば、姿勢評価で得た所見の「確からしさ」を確認したい場合、運動制限との一貫性を調べる事により、臨床での評価の不安定さを補う事ができるかもしれません。

また、歩行の評価では、前額面からの観察で得られた所見から、矢状面上で起こっているであろうメカニカルストレスを考慮する事もできます。

歩行評価が苦手なセラピストは、いきなり歩行観察だけで異常所見を見つけようとするのではなく、姿勢評価や、立位姿勢からの側屈や回旋などの運動評価を行なった上で、それが「歩行ではどうなるのか?」をみていくと、もう少し歩行を評価しやすくなるはずです。

「よく見られる姿勢(身体非対称性)を示すから、〇〇治療法を適応する。」というものではなく、こういった現症を理解できれば「評価の幅が広がる。」と考える事ができそうですね。
ゆいちゃん

 

治療:(例)両膝OAなのに片側の症状が強い例

両膝OA患者の場合、片側だけを強く痛がる患者さんに出会う事がありますが、以下の理由で説明がつくかもしれません。

  • O脚なのにニーインの時に起こるメカニカルストレスが加わっている側と、
  • O脚に対して、ニーアウトの時に起こるメカニカルストレスが加わっている側がある。

メカニカルストレスを考慮した治療を行う場合、同じようにO脚になっている両膝に対して、左右それぞれ違うの治療を選択する必要があります。

もし、「よくみられる姿勢(身体非対称性)」を示す患者さんの場合だと、右膝に対しては、常に内反方向へのメカニカルストレスが加わりやすい事を考慮し、左膝に対しては、O脚に見えるが外反方向へのメカニカルストレスが加わりやすい事を考慮して、治療プランを組み立てる事ができます。

両膝OAの患者さんの膝が、ほとんど同じように見えても、片側を強く訴える患者さんは大勢います。身体非対称性に由来するメカニカルストレスのかかり方を考慮すると、問題解決の糸口になるかもしれません。
Dr.カール先生

 

その後は、ケーススタディ(2症例)を通して、上記の知識を用いた臨床での取り組み方を示して頂きました。

※患者情報を含んでいるためケーススタディの内容については割愛させて頂きました。

 

最後に

臨床では、想定しているパターンに完全一致しない事は多々あります。

今回の場合も、

「よくみられる姿勢の特徴をいくつか有しているが、部分的にしか当てはまらない。」

そのような人もいたと思います。

そのような場合でも、パターンに一致させようと考える必要はありません。

評価から得られる多くの所見のうち、症状に関連している所見は、いくつかしかないかもしれません。また、何回かの治療と評価を通して、変化が起こってくる事もあります。

パターンに当てはめすぎないように注意を促した上で、メカニカルストレスを評価する事の重要性を説明し終了となりました。

 

川端先生ありがとうございました。

※ 講義では、治療前後の歩行の動画を提示しながら、姿勢分析や歩行分析を解説して頂きましたが、WEBコンテンツの特性上、ここでは紹介・解説できない内容でしたので割愛させて頂きました。

 

 

 

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