当記事は、セミナーに参加した方々が、「参加したままで終り」とならないように、めでぃまーるからのセミナー受講生へのサポートコンテンツという位置付けで制作されています。編集部による一部注釈を加えたり、配布されなかった情報・資料などを掲載していますので、セミナー受講生は、配布されたセミナー資料を振り返りながらご活用ください。

運動器外来 ”理学療法臨床力”【2018-6-10】

現症(捉える↔︎変える)から導く治療展開

更新日:

講師紹介:目島先生について

目島 直人 (メジマ ナオト)
理学療法士
とうま整形外科クリニック

ゆいちゃん
「沖縄県のスポーツ障害といえば、目島さん」と言われる理学療法士。北部地区医師会病院、スポーク・クリニックを経て、現在は、とうま整形外科クリニックで活動しております。経験も知識も豊富な方ですが、物腰も柔らかく、そして、講演もわかりやすくまとまっていて、本当にスマートでジェントルな「デキるPT」といった方です。

 

導入:治療手技に捉われず現象を見ること

外来リハの役割として、

  • 治療
  • 維持(セルフケア)
  • 予防(セルフコントロール)

この3つを取り上げながら、とうま整形外科クリニックでの臨床での自身の取り組み方・考え方についてのお話からスタートしました。

順調に経過が進む場合については、最終的なゴールは、患者さん自身が"自分で自分の体をケアできる状態"にまでペインコーピングスキルを高める事ですが、中には、なかなかセルフケア能力を高める事が難しい方が存在するのも事実です。

キンちゃん
ペインは「痛み」。コーピングスキルとは「ストレスや脅威に直面したとき、自身で対処し克服しようとする個人の適応力や対処能力」を指しています。

「痛い時にはどうすべか」、「痛みを増悪させないためにはどうすべきか」など、痛みに関連する具体的な対処方法を身につけることが大切で、セラピストによるセルフエクササイズ指導は患者さんのペインコーピングスキルを高める事に繋がります。

 

セルフエクササイズ指導が上手くいなかい場合もあります。

セルフケア能力を高める事が重要としながらも、痛み症状に困る患者さんの全員がセルフエクササイズを実践し自立できるわけでない現状があります。

 

その時にセラピストに求められることは、「介入することで痛みや動きを改善させる」という事が重要になってきます。

セルフケアやセルフコントロールに到達できない場合は、より「セラピストによる治療(セラピストの介入による症状改善)」が重要になってくるはずですが、この時に大切になるのが「現症から導く治療展開」です。

 

現症から導く治療展開とは?

治療効果を出すために、一般的な取り組み方としては、

  • 病態、身体機能の知識、治療技術を習得する。
  • 症状の原因を追求するために評価し、治療する。

しかし、それでも効果が出ない、上手くいかない場合があるはずです。

そのような時こそ、「現症から導く治療展開」の考え方が重要になってきます。

 

上手くいっていない場合は、一度立ち止まって、現症に戻ってみるべきで、

  • 評価の複雑化
  • 問題の思い込み

などのバイアスが邪魔していなかを見直す必要があります。

複雑に理論を組み立てて、それで上手くいくのであれば良いですが、もし、上手くいっていないなら、今用いている治療理論から一旦距離を置いてみて、目の前で起きている治療反応に対して「柔軟な対応」と「シンプルな治療」を行ってみて下さい。

 

目島先生の臨床での取り組み方の変化【これまでと現在】

理学療法士の臨床は、「評価的な行為と治療的な行為(捉える↔︎変える)の循環」と考える事ができますが、目島先生自身は、これまでは、原因を追求する事に重きを置いて、仮説や定説にあてはめようとする事が多かったのですが、この循環が停滞してしまう事もあったそうです。

これまでの経験から現在では、「原因追求」から「効果追求」へと臨床の取り組み方が変化しています。

症状を変えるために評価し、治療を行う。

治療結果をもとに試行錯誤していく。

 

治療効果を出すためにも、学ぶ事は重要ですが、この学びが臨床を停滞させてしまわないように気をつけなければいけません。

講習会などで経験、体験する他人が出した治療効果を「結果」ではなく、一つの「情報」として応用し、生かしていくことが重要で、そのためには、「原因追求」よりも「効果追求」に拘る事が大切です。

これが実践できるようになれば、今の知識をもとに治療の限界を決めてしまう事はなくなり、今、自分ができることを行い、その結果と向き合うことができるようになるはずです。

 

痛みの治療の実際(筋肉へのアプローチ)

導入部分で説明してきた臨床の取り組みの中で、より臨床での反応の良さを実感し、治療の大きなウエイトを占めているのが「筋へのアプローチ」です。

「筋機能正常化」という言葉を用いて、筋・筋膜にフォーカスしているというお話がありました。

さらに、痛み治療で筋肉に目を向ける重要性を後押しする以下の要素についても説明していただきました。

  • 痛みに関する生理学的知識
  • 筋・筋膜の神経生理学的特徴
  • 痛みの悪循環メカニズム(同一姿勢の持続、疲労蓄積、精神ストレスから筋肉の緊張が増悪し、悪循環が始まるメカニズム)
  • 筋にOveruseとDisuseが混在した問題が起こりやすいこと

具体的なアプローチ法「押圧刺激」

具体的なアプローチ方法として、圧痛部位への押圧刺激の実際を紹介して頂きました。

押圧刺激は、ある程度の痛みを感じさせながら実施しています。

被験者の顔を見ると、押圧刺激による痛みの強さをイメージできるかと思います。

大腿外側部への押圧の実際についても、実演を交えながら説明していただきました。

 

Dr.カール先生
もちろん、患者さんの状態によっても押圧刺激の強さは調整するので、「どんどん強くしてもOK!」という事ではありませんが、筋肉を治療しようとした場合に、ある程度の強度を用いた治療の方が効果を出しやすいんですね。

 

手順としては、「実際に痛みが出る部位」「姿勢・動作分析などから負担が加わっていそうな部位」の圧痛を確認し、圧痛部位に対してアプローチしていきます。

難しく考えすぎずに、今ある痛みを消していく事を意識して介入していきます。

特に、下肢の痛みを訴える患者さんへの介入で、推論がストップしてしまっている場合は、一度、立ち止まり、まずは「今ある痛みを消していく事」に集中すると、改善の方向に進む事を多く経験しています。

臨床で起こる問題は、数式を解くようにはいきません。

複雑そうに見える症状のうち、まずは「今ある痛み」へアプローチしてみて、消せる痛みはその場で消してから、再び推論を再開させるという事もできます。

Dr.カール先生

この考えた方は、原因追求タイプの推論に拘るセラピストの場合でも大いに参考になるかと思います。

 

押圧刺激によって期待できる効果

  • 筋弛緩効果
  • 筋再生を促進
  • 補液効果
  • 疼痛閾値の上昇
  • 疼痛抑制物質の産出
  • 局所の循環
  • 抗炎症作用

組織の治癒が途中で留まっている状態を、セラピストによる物理的刺激で強制的に炎症反応を起こす事により、再び治癒過程が再開・促進される事を狙っています。

現症や、治療後の反応をみて試行錯誤してきた結果、今の治療強度を用いるようになった目島先生は、「押圧刺激」の効果について上記の言葉を用いながら説明していました。

 

筋肉を治療する時のアドバイス

介入部位の探し方

まずは、姿勢や動作を観察した上で、運動連鎖を考慮しメカニカルストレスがかかっている部位を推測しながら、どこが治療箇所になるかを探します。

その他、「筋・筋膜の治療ポイント」を探すヒントとして、以下の点についての紹介もありました。

  • トーマスマイヤーズのアナトミートレイン
  • ファイアリングシークエンス(筋活動の順番)
  • 実際に痛む部位や圧痛部位
  • 運動検査によるエンドフィール

ただし、これらを考慮しながら治療部位を選択しても、「どこに介入するのが最も効果的か?」については、アプローチに対する反応を比較しながら、より重要な(反応する)治療部位を見極めていく試行錯誤が必要になります。

 

そして、圧痛部位から治療箇所を絞り込んだ場合ですが、治療しながら圧痛が改善していけば、まだ痛む部位を探しながら圧痛が残っているポイントを探し、再び強い治療刺激を加えていきます。

  • ポジションを変えたり
  • 姿勢を変えたり
  • 押す方向を変動させたり

「圧痛の変化」に着目して、実際に目の前で起こる反応が変わっていく事を継続していきます。

ついつい、原因を考察する事に目が行きがちですが、ここでは、理論よりも刺激に対する反応を重視しています。

「治療理論」より「目の前で起こる反応を重要視する」というトライアンドエラー(推論法)の特徴ですね。

ゆいちゃん

 

「筋肉へのアプローチ」からのその後の展開

ここまで説明した方法(押圧、筋・筋膜リリース)で、筋機能の正常化・疼痛除去を目的に治療を進めていきます。

これにより、より動きやすい状態を整えます。動ける量や幅を大きくし、運動療法を併用しながら患者さん自身の動きを効率化していきます。

動き易くなった事を体感してもらう事で、「自ら動いてもらう」へシフトさせていきます。

難易度の高いセルフケア方法を身につけさせる事ができなくても、規則正しい生活として「運動、食事、睡眠」に目を向けながら、結果的に自己管理できている状態を目指していきます。

「食事」は一見、徒手療法との直接的な関わりは無いように感じますが、ここで紹介した治療方法は、筋組織への強い刺激を入れて一度破壊したあとの回復(治癒メカニズムの促進)を期待しているため、タンパク質をしっかりと摂取する食事を促す事も重要になります。

患者さん、セラピストともに、徹底的に「今できる事」に取り組み、病院に来る前の状態よりも動きやすい状態を目指します。

 

介入には、病態(急性期・回復期・維持期)を考慮する

急性期 0〜14日
回復期 14日〜3ヶ月
維持期 3ヶ月〜

急性期の場合は、患部の安静による治癒促進(炎症、組織損傷)を優先します。

もし、病態が問題なければ動いてもらい、炎症でない痛みであれば押圧して循環改善を期待します。ポイントは「痛みを軽減させる事」で、この時期では痛みが増悪する事は避けます。

Dr.カール先生
痛みが増悪する押圧刺激は避けるけど、「押圧刺激は絶対にダメ!」というわけではありません。

回復期〜維持期の対応としては、痛みや過緊張に注意しながら動かす(動く)事にシフトしていきます。動きや姿勢の固定化を避けながら、血流改善、筋機能賦活、動きの改善、活動量促進を狙います。

臨床では、急性期・回復期・維持期の流れで経過をたどる症状だけでなく、入り交じる事も多いので、発症からの時間(日数)ではなく、症状に応じた対応が必要にもなるという補足もありました。
ゆいちゃん

 

様々な人への対応

  • 症状の訴えが多い、話好き
  • 症状に固執する、不安が強い、原因を知りたがる
  • 依存性が強い or 主張が強い
  • 地域性
  • 痛みに敏感

上記に当てはまる特徴を有する方々には、その人に合わせた個別の対応も必要になってきます。

 

最後に

患者さんの今の状態(問題点)について、つい複雑に考えがちですがが、それで改善がストップしてしまっているなら、「一歩ずつでも前に進む」という事に考え方を切り替えてみる事も重要です。

最後に、臨床が上手くいかない事で悩む若手セラピストに向けて、目島先生が今でも臨床で試行錯誤している話をいくつか紹介しながら終了となりました。

 

目島先生ありがとうございました。

「臨床推論」を深めるためのおすすめ書籍

マニュアルセラピーに対するクリニカルリーズニングのすべて

運動機能障害の「なぜ?」がわかる評価戦略

クリニカルリーズニングで運動器の理学療法に強くなる!

 

 

イチオシ!

セラピストにおすすめのアプリ

teamLabBody

カルテ情報を確認する際に、英語表記が分からず困る事もあります。忙しい現場だと周囲のスタッフを呼び止めるのも気がひけるし、今さら聞きにくい事もあります。でも、「teamLabBody」なら英語表記と日本語表記の両方があるので、すぐに調べる事もできて安心です。

多くの解剖学書が1万円を超えて、なおかつ持ち運びが大変な事を考慮すると、安くてどこにでも持ち運べる解剖アプリは、勉強家のセラピストに非常におすすめのアイテムです。

 

スポンサードリンク

スポンサードリンク

ゆいちゃん
この記事を気に入ってくれた方や、めでぃまーるを応援してくれる方に「いいね」をしてもらえると嬉しいです

スキルアップを目指すセラピスト向け

医療系資格試験教材アステッキ

医療系資格試験対策の各種教材(eラーニング、問題集、模擬試験)を販売するアステッキの取り扱い資格は以下の通りです。

  • 呼吸療法認定士
  • 認知症ケア専門士
  • 透析技術認定士
  • 糖尿病療養指導士

すでに国家資格を有する人や、病院や施設などで勤務経験がある人向けです。
「eラーニング」は、医療関係者の忙しい方でも資格取得を目指せるオンライン資格講座です。スマホ・PC・タブレットで学べるため、時間がない人でも取り組みやすいのが特徴です。資格取得にコミットとして、無駄を省いた資料構成にする事で、低価格を実現(大手通信講座の5分の1程度の価格)しています。

アップドラフト【沖縄・医療者向け】

沖縄県の理学療法士・作業療法士・言語聴覚士向けの医療系セミナーや、起業セラピスト向けセミナー、その他、痛み治療に関わるセラピスト、柔道整復師、鍼灸師、整体師向けのセミナーなどを運営しています。

-運動器外来 ”理学療法臨床力”【2018-6-10】
-

Copyright© セミナーめでぃまーる , 2018 All Rights Reserved.